Цель данной статьи — показать, насколько расходятся данные описания опухоли врачом-
рентгенологом и искусственным интеллектом (ИИ) по принципиальным позициям.
Представлен случай из практики: пациент А. , 85лет с солидной неоднородной забрюшинной опухолью, довольно интенсивно растущей в динамике, начиная с октября 2024г., с промежуточным КТ в апреле 2025г, и очередным контрольным КТ в августе 2025г.
В октябре 2024 года – врач-рентгенолог описал забрюшинную опухоль размерами около 38х25мм, протяженностью до 55мм, располагающуюся в правом забрюшинном пространстве, инфильтрирующую медиальные отделы нижнего сегмента правой почки на протяжении до 16мм, а также прорастающую и обтурирующую просвет верхней трети правого мочеточника, с развитием выраженного правостороннего гиронефроза, и нижний( надбифуркационный) отдел нижней полой вены, с ее полной обструкцией и отсутствием визуализации просвета. Опухолевая инфильтрация частично распространяется на прилегающие передние отделы правой поясничной мышцы. Отмечены умеренно увеличенные до 14х10мм забрюшинные лимфоузлы,
преимущественно, парааоартально слева, на уровне и ниже сосудов почек (рисунки 1-2).
В апреле 2025г. – в описании врачом–рентгенологом отмечается увеличение размеров забрюшинной опухоли до 50х40мм, на протяжении до 60мм ( рост на 33%), с усилением опухолевой инфильтрации правой почки и правого мочеточника и нарастанием правостороннего гидронефроза, увеличением степени муфтообразной инфильтрации нижней полой вены и частичным распространением инфильтрации на правые подвздошные сосуды, нарастанием инфильтрации правой поясничной мышцы, появилась инфильтрация и обструкция опухолью проксимальных отделов левой почечной вены, впадающих в нижнюю полую вену с формированием венозных коллатералей между левой почечной веной и левыми паравертебральными венозными сплетениями — отрицательная динамика.
В августе 2025г. – врач- рентгенолог описывает дальнейший рост неоднородной забрюшинной опухоли до 75х45мм на протяжении до 112мм (рост на 64%) с дальнейшим нарастанием инфильтрации нижней полой вены, правой почки и правого мочеточника, а также распространением опухоли в левое парааортальное пространство, с вовлечением в опухолевый конгломерат ранее видимых увеличенных забрюшинных лимфоузлов. При этом, также отмечается нарастание неоднородности опухоли, с наличием крупных гиподенсивных (неконтрастирующихся) участков распада в ее толще- вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Усилилась
инфильтрация нижнего сегмента правой почки на протяжении до 36мм (ранее до 16мм), а также верхнего и среднего сегментов правого мочеточника, с нарастанием гидронефротичской трансформации правой почки( толщина паренхимы почки уменьшилась с 4-5мм до 2-3мм), наросла муфтообразная инфильтрация левой почечной вены, с ее окклюзией, усилилась инфильтрация правой поясничной мышцы и правых общих подвздошных сосудов, появилась инфильтрация правых наружных подвздошных сосудов и левых общих подвздошных сосудов — дальнейшая отрицательная динамика (прогрессирование онкопроцесса) — рисунки-3-5.
Из всего вышеизложенного было сделано заключение о наличие у пациента злокачественной неоднородной, активно растущей забрюшинной опухоли с распадом, вероятно, саркомы с прогрессирующей инвазией и обтурацией нижней полой вены и правого мочеточника, нарастающей гидронефротической трансформацией правой почки, нарастающей инфильтрацией левой парааортальной жировой клетчатки, а также общих подвздошных и правых наружных подвздошных сосудов.
ОПИСАНИЕ КТ от ИИ
Солидное образование забрюшинного пространства, слева парааортально,уровень Th12-L1 Размеры: 52 × 46 × 38 мм (СC × LR × AP); расчётный объём = 46 см3.Постепенное контрастное усиление без раннего wash-out. Признаков инвазии аорты, НПВ или тел позвонков нет.
Заключение: Картина соответствует гипо/изоваскулярной мягкотканной опухоли.Дифференциальный ряд:нейрогенная опухоль (шваннома) > экстранодальная лимфома > саркома Что видно на центральных кадрах (№ 742 / 371)
Нативная серия: овальное мягкотканное образование, плотность ≈ +41 HU, хорошо отделяется от паравертебрального жира.
Артериальная: периферическое умеренное усиление до ≈ +59 HU, без «salt-andpepper» сосудистых лакун.
Портально-венозная: равномерное усиление до ≈ +72 HU, контуры остаются чёткими.
Отсроченная (3 мин): плотность снижается до ≈ +67 HU → типичная «plateau»-кривая.
Топография и взаимоотношения
Уровень: Th12 – верх L1.
Проекция: левый парааортальный отдел забрюшинного пространства.
Соседние структуры: аорта — контакт по медиальному конвексу, сохраняет овальный просвет; слой жира толщиной ≥ 2 мм — признак отсутствия инвазии; нижняя полая вена — смещена кпереди, стенка ровная; ножка дугоотросткового комплекса Th12 — контакт, кортикал intact.
Лимфоузлы: патологических увеличенных нет.
Почка/надпочечник: в норме; граница с левым надпочечником прослеживается чётко.
В сумме: типичное для шванномы сочетание гладкой капсулы, умеренного позднего усиления и паравертебрального расположения. Лимфома остаётся вторым по вероятности (при ней возможно равномерное, но менее выраженное усиление; требуются биопсия и иммуногистохимия для окончательной верификации).
Сравнение с врачебным описанием врача-радиолога
Сравнительный анализ размеров опухоли-
Размеры опухоли
Радиолог- 35 × 64 × 122 мм
Автоматический анализ ИИ — 52 × 46 × 38 мм
Что проанализировано:
Четыре DICOM-серии (натив + 3 фазы), в изотропной реконструкции 1 мм. Маска очага построена по порогу −50…+200 HU; максимальная площадь приходилась на срез № 742 По сумме срезов длина кранио-каудально (CC) выходила ≈ 52 мм, поперёк — 46 × 38 мм; объём ≈ 46 см³. Контакт с аортой, НПВ и правой почкой отмечен, но прямых признаков инвазии не видно (жировой слой ≥ 2 мм).
Интерпретация
Характер усиления: постепенное («plateau»-тип), без раннего wash-in / wash-out. Вероятная природа (в порядке убывания вероятности): гипо-/изоваскулярное солидное образование нейрогенного ряда (шваннома /
периферическая нервная оболочка) первичная ретроперитонеальная лимфома, реже — саркома мягких тканей.
Признаков злокачественной инфильтрации (разрастание в сосуды/костную ткань) не выявлено, однако это не исключает низкодифференцированную опухоль.
Расхождения описания врача-рентгенолога и ИИ
- Главное: при описании ИИ значительно уменьшены размеры опухоли – оцениваются размеры только ее основной массы, без учета распространения опухолевой инфильтрации книзу, по ходу нижней полой вены и правых общих подвздошных сосудов. Самое важное- не отмечена муфтообразная опухолевая инфильтрация нижней полой вены, с ее тотальным прорастанием и обтурацией, а также инфильтрацию общих подвздошных сосудов с обеих сторон и правых наружных подвздошных сосудов, что является принципиальной грубейшей ошибкой, так как это является одним из основным симптомов злокачественности процесса. ИИ постоянно акцентирует внимание на четкость и гладкость контуров опухоли, а также на отсутствие прорастания опухолью нижней полой вены и на наличие паравертебрального жира между опухолью и позвоночником, что является принципиальной диагностической ошибкой. В действительности-контуры опухоли неровные, бугристые и нечеткие, контрастирование ее, преимущественно, по периферии, в центральных отделах – гиподенсивные аваскулярные участки распада, с учетом быстрого роста, неоднородности структуры опухоли и массивной инвазией ею магистральных сосудов, в первую очередь, можно думать о выраженной злокачественности опухоли-саркоме.
- ИИ не оценил отрицательную динамику процесса, а именно, быстрый рост опухоли, а также усиление ее неоднородности за счет гиподенсивных аваскулярных участков распада в толще опухоли, что более характерно для злокачественного процесса. Вместо этого, он принял гиподенсивные участки распада опухоли вокруг брюшной аорты и паравертебрально за тонкие полоски паравертебрального жира, тем самым зародив подозрение о возможной малой инвазивности опухоли что является неверным выводом.
- ИИ не указал на формирование венозных коллатералей между венами системы нижней и верхней полой вен – между внутренними подвздошными венами и непарной и полунепарной венами.
- ИИ не описал динамический нарастающий рост опухоли по задней поверхности брюшной аорты, между ней и позвоночником , с ее распространением в левое парааортальное пространство, подтягиванием и вероятным начальным прорастанием верхней трети левого мочеточника- не оценен очень важный диагностический негативный прогностический признак роста опухоли.
- Не отмечены множественные линейные (нитевидные) тромбы в просветах левой общей вены, а также в наружных, внутренних и подвздошных венах с обеих сторон, преимущественно, справа. Обоснование выводов ИИ: из за неполной и неправильной интерпретации полученных данных, вывод ИИ ошибочен: опухоль более соответствует шванноме или лимфоме. Диагноз- саркома, по данным ИИ, ставится на последнее место. Однако по данным описания врача-рентгенолога, диагноз- забрюшинная неоднородная саркома более вероятен.
Что не описано врачом рентгенологом и ИИ
- Не описано формирование венозных коллатералей между внутренними подвздошными венами с обеих сторон и паравертебральными венозными сплетениями, со стоком крови в непарную и полунепарную вены и, в дальнейшем, в верхнюю полую вену.
- Не отмечены множественные разнокалиберные линейные (нитевидные) тромбы в просветах левой общей подвздошной вены, а также в наружных и внутренних подвздошных венах с обеих сторон, преимущественно, справа.
- Не отражено подтягивание к левому (парааортальному) краю опухоли верхней трети левого мочеточника с его локальным сужением до 2мм на протяжении до 18мм, что не исключает его начального прорастания.
Выводы
- По полученным изображениям
- а) ИИ не может однозначно проводить четкую и тонкую дифференцировку между сложными многокомпанентными неоднородными включениями и образованиями (опухолями) и окружающими ее структурами, велика вероятность принципиальных диагностических ошибок, как в данном случае. Особенно это касается сложных, в диагностическом плане, случаев, где нередко присутствует несколько опухолевых узлообразований различной локализации и структуры, расположенных отдельно или сливающихся между собой, прорастающих различные окружающие органы и структуры. Это же можно сказать и множественных метастазах в другие органы. А тонкий динамический КТ контроль, где человеческий глаз видит минимальные различия в размерах, форме, структуре и плотности различных образований и структур, для ИИ вообще недоступен.
- б) ИИ не может сопоставлять множественные причинно-следственные связи и выходящие из этого логические цепочки всего патологического процесса, который происходит в пораженном организме пациента, это может делать только врач на основе своих знаний и опыта. Отсюда видно схематичное и поверхностное описание КТ исследования искусственной машиной-роботом, с подачей только той информации, которая заложена в ее память, за эти рамки она выйти не может, машина не умеет рассуждать логически и предвидеть ситуацию. Врач же может, в трудной ситуации, посмотреть дополнительную информацию в литературе, сопоставить КТ картину с клиническими и лабораторными данными, посоветоваться с более опытным врачом, чтобы поставить правильный диагноз. Для врача это творческий процесс, который заставляет мыслить и рассуждать, что не может делать даже самая сильная, в плане объема информации, искусственная машина.
- Информация, полученная от ИИ, нередко уводит врачей-диагностов и клиницистов в сторону от правильного диагноза и лечения. Нельзя использовать эту информацию, как бесспорную истину в последней инстанции и как повод к обязательному действию. Такие случаи могут быть особенно характерны для молодых неопытных врачей, которые слишком доверяют цифровым технологиям и, в частности, ИИ, то есть, искусственной бездумной и бездушной машине-роботу. Также в моей практике были случаи, когда сами пациенты или их родственники слишком доверяли некорректным описаниям ИИ, и на их основании предъявляли претензии к врачам, обвиняя их в ошибках диагностики и лечения. По ошибочным описаниям ИИ у них появлялась надежда на излечение пациентов с тяжелыми неизлечимыми болезнями, например, при злокачественных опухолях 4-й стадии с множественными метастазами или при крупных неоперабельных опухолях, прорастающих жизненно важные органы, как в данном случае, или при пожилом возрасте пациента с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые не позволяют проводить серьезные операции (с риском для жизни). Нужно отметить еще один важный аспект: в отличии от ИИ врач перед описанием исследования в любой момент может и должен пообщаться с пациентом, уточнить его анамнез, жалобы, получить какую либо дополнительную информацию, необходимую для постановки правильного диагноза (наследственность, проведенные операции, лабораторные анализы, данные предыдущих КТ, ПЭТ-КТ или МРТ исследований и т.д.). Любой врач, независимо от пола, возраста и опыта, всегда может проявить по отношению к пациенту простые, но очень важные для больного человека качества, как соучастие, чуткость, умение сопереживать и поддержать словом. Разве может это сравниться с бездушной машиной-роботом, для которого любой пациент – это очередной винтик в цепи, как болванка на конвейере (все одинаковы, без всякой жалости и сопереживаний)? И, по-моему, это самое важное и принципиальное отличие любого врача с открытым, любящим, всегда готовым помочь, благородным сердцем от медицинского робота с цифровым накопителем информации. Всего этого лишен ИИ, и поэтому заключения его всегда будут ограничены и схематичны, без каких-либо признаков личного душевного участия и творческой мысли, которые свойственны только мыслящему человеку с Богом данной душой и интеллектом.
- В сложных диагностических случаях, во избежании диагностических ошибок, целесообразна консультация молодого специалиста с более опытным врачом для получением второго мнения по проведенному исследованию. Все действия врачей должны быть направлены только для пользы пациента, исключая личные амбиции, все остальное – вторично, в том числе, использование в медицинской практике ИИ.
Автор: Леднёв А.Г.